Aspirin snížil tuk v játrech o skoro 40 procent. Randomizovaná studie v JAMA přepisuje pohled na nejrozšířenější jaterní onemocnění světa

Studie probíhala na Massachusetts General Hospital v Bostonu pod vedením dr. Tracey G. Simon z oddělení gastroenterologie a dr. Andrewa T. Chana, vedoucího Clinical and Translational Epidemiology Unit. Výsledky byly publikovány  v JAMA (DOI: 10.1001/jama.2024.1215) jako šestimesíční, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná randomizovaná klinická studie fáze 2. Celkem bylo zařazeno 80 dospělých ve věku 18 až 70 let s prokázanou diagnózou MASLD bez jaterní cirhózy. Polovina dostávala jednou denně aspirin 81 mg, druhá polovina identická placebová tableta. Do šestiměsíčního hodnocení dokončilo studii 71 účastníků.

Co studie přesně naměřila

Primárním cílem bylo měření obsahu jaterního tuku protonovou magnetickou rezonancí (MRS) před zahájením léčby a po šesti měsících. Výsledky jsou výrazné. Ve skupině s aspirinem poklesl jaterní tuk z 39,1 procenta na 32,0 procenta. Ve skupině s placebem naopak vzrostl z 31,2 procenta na 35,4 procenta. Relativní rozdíl ve změně představuje pokles o 38,8 procenta ve prospěch aspirinu — číslo, které v kontextu onemocnění bez jakékoli schválené léčby není zanedbatelné. 42,5 procenta pacientů na aspirinu dosáhlo redukce jaterního tuku o více než 30 procentních bodů, tedy klinicky významného prahu.

Stejně důležité jsou výsledky sekundárních ukazatelů, protože u MASLD nezáleží jen na množství tuku — rozhodující pro prognózu je, zda onemocnění postupuje do zánětu a fibrózy, a nakonec do cirhózy nebo hepatocelulárního karcinomu. Aspirin zlepšil všechny sledované markery v tomto směru. ALT — alaninaminotransferáza, enzym signalizující poškození jaterních buněk — poklesla z 53,1 na 37,2 IU/l. AST — aspartátaminotransferáza — z 40,5 na 26,0 IU/l. Iron-corrected T1 score, zobrazovací marker kombinující zánět a fibrózu, poklesl z 898,8 na 876,0 ms. Tuhost jater měřená vibroakustickou tranzientní elastografií (VCTE), nejpoužívanějším neinvazivním testem fibrózy, se snížila z 7,1 na 6,0 kPa. Všechny tyto hodnoty se pohybovaly stejným směrem: zlepšení s aspirinem, bez pohybu nebo zhoršení v placebové větvi.

„Všechny neinvazivní krevní a zobrazovací testy pro jaterní tuk, zánět a fibrózu ukázaly shodný směr přínosu ve prospěch aspirinu," komentovala výsledky hlavní investigátorka studie Simon v tiskové zprávě Massachusetts General Hospital.

Proč aspirin a ne jiný lék

Mechanismus, jímž aspirin dosahuje těchto efektů na játra, je biologicky fundovaný a nezačíná u zánětu obecně. Preklinické studie ukázaly, že krevní destičky — trombocyty — jsou prvními buňkami, které infiltrují játra v časné fázi steatohepatitidy. Když se destičky aktivují, přichytí se na jaterní tkáň a spouštějí imunitní kaskádu: přitahují více imunitních buněk, zesilují zánětlivou odpověď přes Kupfferovy buňky a α-granula, potlačují oxidaci tuků a naopak podporují tvorbu nových lipidů, výsledkem čehož je více zánětu, více fibrózy a méně metabolického zpracování tuku. Aspirin je inhibitor aktivace krevních destiček — přesně ten mechanismus, který tuto kaskádu spouští.

Molekulární studie, jejíž výsledky popsala práce publikovaná v BioMed Research International 2020, doplnila obraz na buněčné úrovni. Po vystavení jaterních buněk tuku a cholesterolu aspirin zvýšil expresi PPARδ — receptoru, který zlepšuje oxidaci mastných kyselin a tlumí zánět. Zároveň aktivoval AMPK, metabolický senzor zvyšující energetický výdej buňky. Naopak snížil aktivitu NF-κB, jednoho z hlavních regulátorů prozánětlivé odpovědi, a potlačil FAS — enzym odpovědný za syntézu nových mastných kyselin. Výsledkem je buňka, která méně tvoří tuk, více ho spaluje a méně se zanítí.

Bezpečnost a limity studie

Co se týče bezpečnosti, aspirin byl tolerován dobře. 32,5 procenta účastníků v každé skupině zaznamenalo nežádoucí účinek — nejčastěji infekce horních dýchacích cest (10 procent v obou větvích) nebo bolesti kloubů (5 procent u aspirinu vs. 7,5 procenta u placeba). Jeden účastník na aspirinu zaznamenal pyrózu spojenou s lékem.

Autoři otevřeně uvádějí omezení výsledků. Studie je malá — 80 účastníků — a probíhala v jediném centru, což omezuje generalizovatelnost. Šestiměsíční sledování je relativně krátké na onemocnění, jehož přirozený průběh trvá dekády. Histologické biopsie jater nebyly systematicky sbírány, primární výsledky jsou tedy zobrazovací a laboratorní surrogate markery, nikoli klinické endpoints jako progrese do cirhózy nebo úmrtí. A konečně: drobné výchozí rozdíly mezi skupinami v obsahu jaterního tuku mohly částečně zvýhodnit výsledky ve skupině s aspirinem.

Proč výsledky přesto mají velkou váhu

Přes tato omezení jsou data z více důvodů klinicky relevantní. Zaprvé: jde o vůbec první dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie testující aspirin u MASLD — tedy o nejsilnější dostupný design pro prokázání kauzality. Zadruhé: všechny měřené ukazatele se pohybovaly konzistentně ve stejném příznivém směru, což snižuje pravděpodobnost náhodného výsledku v jediné proměnné. Zatřetí: MASLD postihuje podle odhadů až třetinu dospělých Američanů a roste s epidemií obezity a diabetu 2. typu. Aspirin je levný, dostupný bez receptu a má dobře zmapovaný bezpečnostní profil po desetiletích užívání.

Senior autor studie Andrew Chan z Massachusetts General Hospital kontext shrnul jasně: aspirin jako potenciálně nízkoprocentní intervence k prevenci progrese do cirhózy nebo jaterního karcinomu si zaslouží větší, dlouhodobé potvrzovací studie. Právě to je dalším krokem, který výsledky fáze 2 vyžadují — a který sami autoři otevřeně doporučují. Výsledky ze zbytku onkologické a hepatologické komunity jsou zatím sledovány s pozorností: léky pro MASLD se testují za stovky milionů dolarů a zde sedí aspirin za pár korun se srovnatelnými čísly po šesti měsících.