Cholesterol je nezbytný. Škodit ale může i tak

Po sociálních sítích se šíří text, který zní jako obhajoba křivě obviněného. Cholesterol je v něm oběť justičního omylu: lékaři ho našli na místě činu, v cévní stěně, a odsoudili ho, aniž by hledali skutečnou zbraň. Tou má být poškozená výstelka tepen. Text je napsaný sugestivně a má v sobě kus pravdy. Kdo ale sleduje, co o cholesterolu zjistila věda za posledních padesát let, najde v něm několik zásadních chyb. A závěr, že léky na snížení cholesterolu jsou nesmysl, z něj rozhodně neplyne.

Nobelova cena, která říká něco jiného

Autor příspěvku se opírá o práci amerických vědců Josepha Goldsteina a Michaela Browna. Ti skutečně dostali Nobelovu cenu, jenže ne v roce 1979, ale v roce 1985, a to za objevy týkající se řízení metabolismu cholesterolu. Popsali receptor pro LDL, bílkovinu na povrchu buněk, která z krve vychytává částice nesoucí cholesterol. Zjistili také, že lidé s dědičnou poruchou tohoto receptoru mají v krvi několikanásobně víc cholesterolu a dostávají infarkt už v mládí. Jejich objev tedy není důkazem neškodnosti cholesterolu. Je to jeden ze základních kamenů teorie, podle níž nadbytek LDL cholesterolu v krvi poškozuje tepny.

Rok 1979 v příspěvku ale není úplně vymyšlený. Tehdy Goldstein, Brown a jejich kolegové popsali v časopise PNAS, že makrofágy, tedy buňky imunitního systému, pohlcují chemicky upravené LDL částice zhruba dvacetkrát rychleji než neupravené. Obsah cholesterolu v nich přitom stoupl až osmatřicetkrát. Autoři v tom viděli možné vysvětlení vzniku pěnových buněk, typické součásti aterosklerotického plátu. Tahle část příspěvku tedy odpovídá: nepoškozené LDL částice makrofágy přijímají jen málo, upravené ochotně.

Oxidace přichází až po vniknutí

Problém je v tom, co z toho autor vyvozuje. Oxidace LDL v cévní stěně je skutečný jev a dnešní kardiologie ji nijak nepopírá. Podstatné je ale pořadí. Podle souhrnného stanoviska Evropské společnosti pro aterosklerózu z roku 2020 nejprve LDL částice projdou výstelkou do stěny tepny a uvíznou v ní, protože se navážou na tamní bílkovinné sítě. Teprve uvězněné částice podléhají oxidaci a dalším úpravám, které spouštějí zánět. A hlavní hnací silou je podle autorů stanoviska celkové množství LDL, kterému je stěna tepny v průběhu života vystavena. Čím víc částic, tím víc jich uvízne, a tím víc je jich k dispozici pro oxidaci.

Metafora o nevinném svědkovi na místě činu proto nesedí. LDL tam není náhodou. Bez něj by nebylo co oxidovat.

Enzym, který se může obrátit proti tepně

Druhá odborná pasáž příspěvku se týká enzymu eNOS, který ve výstelce cév vyrábí oxid dusnatý. Ten cévy rozšiřuje a chrání je před zánětem. I tady má autor pravdu v tom, že se enzym může „rozpojit“. Podle přehledu z roku 2023 pak místo oxidu dusnatého tvoří superoxid, reaktivní formu kyslíku, která oxidační stres dál přiživuje. Děje se to například při nedostatku potřebného kofaktoru nebo při cukrovce a vysokém krevním tlaku.

Poškozená výstelka a oxidační stres tedy skutečně patří k rozvoji aterosklerózy. Jenže nejsou alternativou k LDL, ale dalším dílem stejné skládačky. Kdyby stačilo zbavit tělo oxidace, fungovaly by antioxidanty. Nefungují. Analýza dvanácti klinických studií v časopise The Lancet ukázala, že vitamin E u více než 80 tisíc účastníků úmrtnost na nemoci srdce a cév nesnížil a betakaroten ji dokonce mírně zvýšil.

Oproti tomu snižování LDL cholesterolu funguje opakovaně a předvídatelně. Stanovisko z roku 2017 shrnulo přes 200 studií s více než dvěma miliony lidí. Genetické studie, dlouhodobá sledování i více než 30 randomizovaných pokusů ukazují stejným směrem. Každé snížení LDL cholesterolu o 1 milimol na litr při léčbě statiny sníží riziko závažných srdečních a cévních příhod zhruba o 22 procent. Autoři to formulují bez vytáček: LDL aterosklerózu způsobuje.

Co platí o nezbytnosti cholesterolu

Druhá polovina příspěvku je výčtem toho, k čemu tělo cholesterol potřebuje. Většina bodů je pravdivá. Cholesterol drží pohromadě buněčné membrány, vznikají z něj pohlavní hormony, kortizol i žlučové kyseliny. Mozek podle přehledu v Journal of Lipid Research obsahuje asi 23 procent veškerého cholesterolu v těle, přestože tvoří jen dvě procenta hmotnosti. Většina z něj je podle autorů vázána v myelinu, izolační vrstvě nervových vláken.

Některé body ale neodpovídají. Vitamin D nevzniká v kůži přímo z cholesterolu, ale ze 7-dehydrocholesterolu, tedy z jeho předstupně, působením ultrafialového záření UVB. A mozek si podle zmíněného přehledu veškerý cholesterol vyrábí sám. Cholesterol z krve přes hematoencefalickou bariéru prakticky neprochází. Obava, že snížení LDL v krvi „vysuší“ mozek, tak nemá oporu ve fyziologii.

Vypínač, který nevypíná

Nejsilnější věta příspěvku tvrdí, že lékaři dají pacientovi tabletu, která tělesnou továrnu na cholesterol vypne. Statiny ale továrnu nevypínají. Brzdí jeden z enzymů na cestě výroby, a to hlavně v játrech. Játra na to reagují tím, že vytvoří víc receptorů pro LDL a vychytávají z krve víc částic. Jde přesně o mechanismus, za jehož objev dostali Goldstein a Brown Nobelovu cenu.

Že ani velmi nízký LDL cholesterol v krvi podle dosavadních dat neškodí, naznačuje analýza klinické studie FOURIER v The Lancet. Část z téměř 26 tisíc pacientů se na novějším léku evolokumabu dostala s LDL cholesterolem pod 0,5 mmol/l. U nich riziko infarktů a mrtvic dál klesalo a vědci nenašli nárůst sledovaných nežádoucích účinků, a to ani v testech paměti a myšlení.

To neznamená, že statiny nemají vedlejší účinky. Například analýza jedenácti randomizovaných studií zjistila, že mírně snižují testosteron, u mužů v průměru asi o 3 procenta. Takové účinky je rozumné znát a probírat s lékařem. Od mírného poklesu hormonu je ale daleko k obrazu člověka, kterému prášek vypnul základní životní funkce.

Pravda je složitější než slogan

Příspěvek má pravdu v tom, že cholesterol není jed a že tělo bez něj nepřežije. Pravdu má i v tom, že na vzniku aterosklerózy se podílí oxidační stres a stav cévní výstelky. Z těchto pravdivých dílků ale skládá mylný obraz. Nezbytnost molekuly neznamená, že je neškodná v jakémkoli množství. Kyslík je nezbytný také, a přesto ho lékaři nedávkují bez rozmyslu. U cholesterolu rozhoduje, kolik LDL částic krouží v krvi a jak dlouho. Tuto souvislost potvrzují genetické studie, dlouhodobá sledování i klinické pokusy se stovkami tisíc lidí.