Metformin patří už desítky let k základním lékům pro léčbu diabetu 2. typu. Je levný, dostupný téměř všude na světě a doporučovaný jako terapie první volby většinou odborných společností. Funguje tak, že snižuje produkci glukózy v játrech, zvyšuje citlivost tkání na inzulin a obvykle nezpůsobuje přibírání na váze, na rozdíl od některých jiných léků na cukrovku. Metformin má ale i „druhou tvář“: už roky se diskutuje jako možný kandidát mezi tzv. geroterapeutiky, tedy léky, které cílí na samotné biologické procesy stárnutí. 

Právě na to navazuje nová studie amerických a německých vědců, kteří využili rozsáhlá data z projektu Women’s Health Initiative – dlouhodobého sledování statisíců amerických žen po menopauze. Z něj vybrali 438 žen ve věku 60 a více let s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu, které začaly užívat buď metformin, nebo jinou skupinu léků zvaných sulfonylurea. Polovina sledovaných dostala metformin, druhá polovina byla pečlivě „spárována“ jako srovnávací skupina na sulfonylureách, aby se obě skupiny co nejvíce podobaly věkem, životním stylem, dalšími nemocemi i léky. 

Klíčové je, jak vědci definovali cíl: „výjimečnou dlouhověkost“. V tomto případě znamenala dožít se alespoň 90 let. Všechny ženy byly sledovány průměrně 14–15 let – tedy dost dlouho na to, aby bylo možné posoudit, kdo se k devadesátce skutečně přiblížil. A výsledek? Ženy na metforminu měly přibližně 30 % nižší riziko úmrtí před 90. rokem než jejich protějšky na sulfonylureách (hazard ratio 0,70). V přepočtu na „rychlost úmrtí“ to znamenalo 3,7 úmrtí před 90 na 100 osoboroků u metforminu oproti 5,0 u sulfonylureí. 

Zní to skoro jako reklama na zázračnou pilulku, ale autoři jsou výrazně opatrnější než populární titulky. Jejich studie není klasickým klinickým testem, kde by náhodně rozdělili pacientky do dvou skupin a slepě je sledovali. Místo toho použili přístup zvaný „target trial emulation“ – emulaci ideálního klinického testu na pozorovacích datech. Snažili se tak co nejlépe napodobit situaci randomizované studie, ale zároveň otevřeně přiznávají: bez náhodného přiřazení a bez placebo skupiny nelze mluvit o jednoznačné kauzalitě. 

V praxi to znamená, že metformin může být skutečně příznivě spojen s delším přežitím – ale teoreticky je možné, že část efektu vysvětlují i jiné faktory. Například to, že lékaři metformin častěji předepisují ženám s určitou kombinací rizik, nebo že pacientky na sulfonylureách měly v průměru jiný průběh nemoci, který se nedá úplně zachytit v datech. Vědci se sice pomocí statistických metod snažili tyto rozdíly vyrovnat, ale jak sami upozorňují, určité „zbytkové“ zkreslení v podobných studiích vždy hrozí. 

Proč by vůbec metformin měl souviset s pomalejším stárnutím? Tady vstupuje na scénu gerověda – obor, který se snaží pochopit a ovlivnit samotnou biologii stárnutí. Metformin působí na několik klíčových drah: aktivuje enzym AMPK, který funguje jako energetický „senzor“ buněk, tlumí dráhu mTOR spojenou s růstem a stárnutím, snižuje tvorbu reaktivních kyslíkových radikálů a omezuje poškození DNA. Zároveň ovlivňuje gen FOXO3, jenž je dlouhodobě spojován s delší délkou života, a moduluje zánět, autofagii i buněčné stárnutí. 

V experimentálních studiích na zvířatech se metformin ukázal jako slibný – u některých modelů prodloužil průměrnou délku života, u jiných spíše zlepšil „healthspan“, tedy počet let ve zdravém stavu, než absolutní dobu přežití. Výsledky nejsou jednotné: u myší například jeden velký program testování intervencí sice zjistil, že metformin sám o sobě život výrazně neprodloužil, ale jeho kombinace s jiným lékem, rapamycinem, už efekt měla. 

Ani u lidí nejsou data zdaleka jednoznačná. Některé dřívější analýzy naznačily, že diabetici na metforminu mají nižší celkovou úmrtnost než pacienti na jiných lécích – a dokonce i než někteří nediabetici, kteří metformin neužívají. Jiné studie ale tak výrazný rozdíl nenašly, nebo upozornily na metodologické problémy, jako je tzv. „immortal time bias“, kdy jsou pacienti na metforminu do analýzy zahrnuti až ve chvíli, kdy už přežili určité období bez úmrtí. 

Navíc metformin není v debatě o stárnutí žádným nováčkem. Gerontolog Nir Barzilai, vedoucí řady studií o dlouhověkosti, ho dlouhodobě prosazuje jako kandidáta pro velký klinický test TAME (Targeting Aging with Metformin), jehož ambicí je zjistit, zda lze metforminem odsunout nástup několika typických nemocí stáří najednou. Barzilai a další poukazují právě na data, podle nichž diabetici na metforminu v některých souborech žili déle než nediabetici bez tohoto léku. 

Nová analýza z Women’s Health Initiative do této mozaiky zapadá a posouvá ji o krok dál: poprvé se systematicky ptá, zda začátek léčby metforminem může souviset s „výjimečnou dlouhověkostí“, definovanou jako dosažení 90 let. Odpověď zní: u starších žen s diabetem 2. typu ano, ve srovnání s jinou běžnou léčbou vypadá metformin lépe. To je dobrá zpráva pro pacientky, které ho už dnes užívají – posiluje to argument, že nejde jen o „cukrovkový“ lék, ale možná i nástroj, jak zpomalit některé procesy stárnutí. 

Zároveň ale studie velmi jasně říká, co z ní nevyplývá. Není to důkaz, že by si zdraví lidé měli preventivně brát metformin v naději na delší život. Všichni sledovaní měli diabetes 2. typu a byli to starší pacientky – výsledky tedy nelze automaticky přenést na muže, mladší dospělé nebo osoby bez cukrovky. A metformin není bez rizik: časté jsou zažívací obtíže, u dlouhodobého užívání se zvyšuje riziko nedostatku vitaminu B12 a u lidí s těžším poškozením ledvin hrozí vzácná, ale závažná laktátová acidóza. 

Důležitá je i volba srovnávací skupiny. Sulfonylurea, s níž byl metformin měřen, tvoří starší třídu léků, která sice dobře snižuje hladinu glukózy, ale je spojena s vyšším rizikem hypoglykémií a přibíráním na váze. I to může přispívat k vyšší celkové úmrtnosti, zejména u starších, křehkých pacientek. Studie tak vlastně odpovídá na praktickou otázku lékařů: když máme dvě běžné možnosti, metformin nebo sulfonylureu, která z nich je z pohledu dlouhodobého přežití žen s diabetem pravděpodobně lepší volbou? Odpověď tentokrát zní ve prospěch metforminu.

Co tedy s těmito poznatky dělat dnes? Pro diabetičky, které už metformin užívají, je to spíše uklidňující zpráva než výzva ke změně. Není důvod lék vysazovat v obavě z „neznámých dlouhodobých účinků“ – právě naopak, data naznačují, že dlouhodobé užívání může být z hlediska přežití výhodné. Pro lékaře je to další kamínek do rozhodování, proč v první linii preferovat metformin a sahat po sulfonylureách spíše tehdy, když metformin není vhodný nebo dostatečně účinný.

A pro nadšence do „anti-aging“ medicíny? Nová studie posiluje širší představu, že stárnutí není pevně daný, neovlivnitelný proces, ale něco, co lze – alespoň v principu – cílit léky. Zároveň ale připomíná, jak složité je tyto zásahy seriózně hodnotit: sledovat, zda někdo žije o několik let déle, vyžaduje dekády dat a chytrou metodologii. Metformin vypadá jako jeden z nejzajímavějších kandidátů, ale definitivní odpověď, zda skutečně prodlužuje lidský život, nám mohou dát jen pečlivě navržené studie – ideálně takové, které se nebudou dívat jen na číslo na rodném listě, ale i na to, kolik z těch let prožijeme ve zdraví.